Что такое туберкулез легких в анамнезе
Признаки туберкулеза определяются по симптомам, свойственных органам, которые вовлечены в патологический процесс и патологическими изменениями этих органов и тканей. Признаки туберкулеза разных локализаций и критерии его диагностики приведены в таблицах 1–2.
По клиническим формам различают: туберкулез легких и внелегочный туберкулез. Вместо стадий, характеризующих течение заболевания, для характеристики туберкулезного процесса выделяют тип, локализацию и распространенность туберкулезного процесса, фазу процесса и метод подтверждения диагноза.
Таблица 1 – Признаки туберкулеза разной локализации
| Локализация туберкулеза | Признаки туберкулеза |
| Туберкулез разной локализации | Интоксикационный синдром (фебрильная или субфебрильная температура, потеря массы тела, бледность, слабость и др.) симптомы, присущие органам, которые вовлечены в патологический процесс. |
| Туберкулез легких | Интоксикационный синдром, кашель, выделение мокроты, кровохаркание, боль в грудной клетке, патологические изменения в легких на рентгенограмме органов грудной клетки. |
| Внелегочный туберкулез: | |
| Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов | Интоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), кашель, выделение мокроты, расширение тени корней легких на рентгенограмме органов грудной клетки, поражение бронхов при бронхоскопии. |
| Туберкулезный плеврит | Интоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), боль в грудной клетке, отдышка, сухой кашель, наличие выпота в плевральной полости. |
| Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек | Интоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), менингеальный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), патологические изменения в ликворе, очаговые симптомы поражения мозга. |
| Туберкулез костей и суставов | Интоксикационный синдром, локальная боль в костях и суставах, холодные абсцессы в мягких органах, патологические изменения в костях и суставах при рентгенологическом исследовании. |
| Туберкулез периферических лимфатических узлов | Интоксикационный синдром, увеличение периферических лимфоузлов, свищи над увеличенными периферическими лимфоузлами. |
| Милиарный туберкулез | Интоксикационный синдром (резко выраженный), милиарные высыпания в легких при рентгенобследовании. |
Таблица 2 – Критерии диагностики туберкулеза
| Диагноз туберкулеза разной локализации | Критерии диагностики туберкулеза |
| Туберкулез МБТ+ | Признаки туберкулеза органов или тканей, выявление МБТ методом микроскопии или посева в материале, полученном с пораженных органов и тканей. |
| Туберкулез ГИСТ+ | Признаки туберкулеза органов или тканей, гистологическая верификация туберкулеза при биопсии пораженных органов и тканей. |
| Туберкулез МБТ– | Признаки туберкулеза органов или тканей, положительный результат от применения противотуберкулезной терапии (регрессия патологических изменений в пораженных органах и тканях). |
Выявление туберкулеза путем скрининговой флюорографии или микроскопии мазка среди групп риска у взрослых
Проводится поликлиническим отделением любого профиля. Рентгенологическое отделение (кабинет) ведет картотечный или компьютерный учет населения района из групп риска, которое подлежит флюорографическому обследованию, и организовывает его обследование. Выявление туберкулеза путем скрининговой флюорографии проводиться только в медицинских и социальных группах риска. (Табл. 4).
Выявление больных туберкулезом органов дыхания проводиться при обследовании пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью с жалобами и/или симптомами, подозрительными на туберкулез (табл. 3).
Уточнение контингентов, подлежащих активному обследованию на туберкулез, осуществляют сотрудники лечебных учреждений общей медицинской сети и санитарно-эпидемического надзора. Организационно-методическими центрами по обследованию групп риска являются противотуберкулезные диспансеры.
Таблица 3 – Симптомокомплексы, требующие обязательного обследования на туберкулез
| Бронхолегочные симптомы | Симптомы интоксикации, продолжающиеся более 2 недель |
| Кашель сухой или с выделением мокроты более 2-х недель | Фебрильная, субфебрильная температура |
| Боль в грудной клетке, связанная с дыханием | Похудение, потеря аппетита, повышенная потливость |
| Кровохарканье, легочное кровотечение | Слабость |
Таблица 4 – Категории населения с повышенным риском заболевания туберкулезом
| Контакты с больным туберкулезом | Социальные группы риска | Медицинские группы риска |
| Семейные и бытовые | Лица без определенного места жительства | Пациенты с профессиональ-ными заболеваниями легких |
| Профессиональные | Мигранты, беженцы, переселенцы | Больные сахарным диабетом |
| Нозокомиальные | Алкоголики, наркоманы, без-работные | Больные, постоянно прини-мающие системные глюкокор-тикоиды |
| Пенитенциарные, СИЗО | Лица, которые пребывают или освободились с пенитенциарных учреждений | ВИЧ-инфицированные |
В случае выявления изменений на ренгенфлюорограмме пациент направляется на трехразовое исследование мокроты на КСП.
Первичная диагностика (выявление) туберкулеза по обращаемости в учреждения общелечебной сети (ОЛС) по методу микроскопии мазка и рентгенофлюорографии
Проводиться в три этапа:
- Сбор жалоб и анамнеза.
- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
- Трехразовое исследование мокроты на кислото-устойчивые бактерии (КСБ).
- При выявлении кистоустойчивых бактерий (КСБ) хотя бы в одном анализе мокроты и рентгенологических изменений в легких, пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования с целью подтверждения диагноза туберкулеза.
- В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, а рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия продолжительностью до 2-х недель. При этом нельзя применять препараты, имеющие противотуберкулезную активность (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов). В случае отсутствия эффекта от проведенной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия, пациент должен быть направлен для дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение.
- В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, но рентгенологически в легких определяется диссеминация, округлое образование, полость, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, пациент должен быть направлен для дальнейшего обследования, которое включает инструментальную диагностику с целью морфологической, цитологической и микробиологической верификации диагноза, в противотуберкулезное учреждение.
| Обязательные обследования | Дополнительные обследования (только в противотуберкулезных учреждениях 3 уровня) |
| Сбор жалоб и анамнеза | Компьютерная томография органов грудной клетки |
| 3-х кратный анализ мокроты методом микроскопии по Цилю-Нильсену (в случае отрицательного результата в ЗЛМ) | Фибробронхоскопия с забором промывных вод для микроскопического и культурального исследований |
| з-х кратный анализ мокроты методом посева на среде Левенштейна-Йенсена | Трансторакальная или трансбронхиальная или открытая пункционная биопсия легких, биопсия увеличенных лимфоузлов |
| Тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам I ряда. Тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам II ряда выполняют только в случае выявления резистентности к противотуберкулезным препаратам I ряда | Торакоскопия с биопсией плевры с забором экссудата для микроскопического и культурального исследования |
| Обзорная и боковая рентгенография ОГП (если эти исследования не выполнялись в ЗЛМ). Томография пораженных долей легких | Ускоренные культуральные методы выявления МБТ: ВАСТЕК |
| Генетические лабораторные методы: тесты амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) | |
| Пробная противотуберкулезная химиотерапия | |
| Туберкулинодиагностика (проба Манту) | |
| Серологические пробы на туберкулин |
Таблица 6 – Распределение контингента тубдиспансеров на категории диспансерного учета
| Категории и группы | Дефиниции категорий | Граничные сроки лечения больных и наблюдения в этих категориях |
| Категория 1 | Впервые диагностированный туберкулез разных локализаций с бактериовыделением (ВДТБ МБТ+), а также другие (тяжелые и распространенные) формы заболевания разной локализации без бактериовыделения (ВДТБ МБТ-). | 2 года |
| Категория 2 | Рецидив туберкулеза разных локализаций с бактериовыделением (РТБ МБТ+) и без бактериовыделения (РТБ МБТ-) и впервые диагностированный туберкулез разных локализаций неэффективно леченный с бактериовыделением (ВДТБ НЛ МБТ+) и без бактериовыделения (ВДТБ НЛ МБТ-). | 2 года |
| Категория 3 | Впервые диагностированный туберкулез разных локализаций с ограниченным процессом без бактериовыделения (ВДТБ МБТ-), туберкулезная интоксикация у детей (ТИ) и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или первичный туберкулезный комплекс в фазе кальцинации при сохранении активности процесса. | 2 года |
| Категория 4 | Хронический туберкулез разных локализаций с бактериовыделением и без бактериовыделения (ХТБ МБТ+ и ХТБ МБТ-). | Без ограничения времени |
| Категория 5 | Группы риска заболевания туберкулезом и его рецидива. | |
| Группа 5.1 | Остаточные изменения после излечения туберкулеза разной локализации. | Лица с малыми остаточными изменениями – 3 года, с большими – 10 лет, с большими осумкованными фокусами, туберкулемами, диаметром более 4 см, циррозом – пожизненно. Дети и подростки с оста-точными изме-нениями и после перенесенного туб. менингита – до 18-летнего возраста. |
| Группа 5.2 | Контанты – лица, которые находятся в контакте с бактериовыделителями (для детей и подростков также с больными активным туберкулезом) или с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными. | Наблюдаются в течение всего контакта с бак-териовыделителями, а также 1 год после снятия бактериовы-делителя с эпид. учета, смертью его или отъездом. |
| Группа 5.3 | Взрослые с туберкулезными изменениями в органах дыхания неопределенной активности и не находящиеся на учете противотуберкулезного учреждения. | 3 месяца |
| Группа 5.4 | Дети, инфицированные микобактериями туберкулеза, из групп риска (вираж туберкулиновых проб, гиперергическая реакция на туберкулин, нарастание туберкулиновой чувствительности на 6 мм за год, а также дети с сопутствующей патологией). |
Дети с поствакцинальными осложнениями БЦЖ.
Сбор анамнеза у больного туберкулезом
В.Ю. Мишин
Анамнез заболевания (anamnesis morbi) — правильно собранный, является исходным пунктом для дальнейшего объективного исследования.
Непринужденный рассказ больного о его страданиях, внимательно терпеливо выслушиваемый врачом, является незаменимым условием для создания доверительных отношений, которые необходимы для успешного распознавания болезни.
В некоторых случаях анамнез заболевания может сразу выявить истинную природу заболевания и способствовать диагностике туберкулеза в самых ранних этапах его развития, когда еще не отмечается грубых и необратимых анатомических и функциональных изменений, доступных объективному исследованию.
Сбор анамнеза заболевания следует производить по определенному плану, направленному на детализацию жалоб и время их возникновения.
Необходимо выяснить все факторы, способствующие заражению больного и развитию болезни. Очень большое значение в этом плане имеет контакт обследуемого с больными туберкулезом, и если в анамнезе такой контакт присутствует, следует уточнить его длительность и характер.
Контакт может быть бытовым и производственным, коротким и длительным, периодическим и постоянным. Особое значение имеет длительный семейный контакт. При этом контакт может быть постоянным — с ближайшими родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодическим — с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевшего.
Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни человека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли контакта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего, состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Выяснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определения момента заражения и длительность заболевания.
С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на организм, необходимо выяснить бытовые условия больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания.
Для правильного понимания влияния туберкулезного процесса на организм весьма важно выявление в детском возрасте отклонений в физическом развитии, что может быть обусловлено наличием туберкулезной интоксикации. Особое внимание следует обращать на перенесенные в детстве заболевания — пневмонию, плеврит, лимфаденит, хронический отит, конъюнктивит.
Необходимо помнить, что важно не только выяснить начало появления бронхолегочной симптоматики и жалоб (с чего фактически и необходимо начинать сбор анамнеза у больного), но и их развитие, не забывая, что субъективные проявления туберкулеза нарастают постепенно на протяжении длительного времени и зачастую не проходят от неспецифической терапии.
Врачебный опыт учит, что выяснение всего хода болезни от ее начала, последовательности развития признаков, их усугубления, присоединения новых симптомов, эффективности предварительного лечения и др. во многом помогает врачу своевременно поставить правильный диагноз.
Все заданные вопросы и полученные сведения, касающиеся настоящего заболевания и связанные с бронхолегочной патологией, составляют лишь часть анамнеза, и этим не ограничивается опрос больного. Нередко корни настоящего заболевания уходят в прошлое, и нынешнее страдание может быть последствием другого, давно перенесенного, заболевания, иногда относящегося к раннему детству пациента.
Например, ими могут быть частые простудные заболевания, пневмонии, отставание в развитии, обнаружение каких-то не диагностированных изменений в легких, вираж туберкулиновых проб, неблагоприятные социальные и другие факторы, приводящие к ослаблению неспецифической резистентности организма и др.
Особенно эти положения относятся к болезням, требующим длительного приема глюкокортикоидов, так как гормоны приводят к вторичному иммунодефициту, способствующему развитию и часто неблагоприятному протеканию туберкулеза (так называемый стероидный туберкулез).
Тяжелые психические заболевания, травмы, полостные операции, ВИЧ-инфекция и др. также неблагоприятно отражаются на резистентности организма и способствуют заболеванию туберкулезом.
Анамнез жизни (anamnesis vitae) также собирают по определенной схеме. Необходимо указать, в каком регионе больной родился и проживал длительное время в прежние годы. Эти сведения иногда могут быть использованы с диагностической целью, так как в разных местностях эпидемическая ситуация по туберкулезу резко отличается.
При сборе анамнеза жизни необходимо особое внимание обращать на социальную адаптацию пациента, бытовые и материальные условия, интеллект, образовательный уровень.
Сведения о профессиональных вредностях также имеют определенное значение и нередко могут оказаться полезными для выяснения диагноза заболевания. Например, у людей, профессия которых связана с вдыханием пыли, может развиться пневмокониоз, и в частности силикоз. Лица, страдающие силикозом, чаще заболевают туберкулезом легких (так называемый силикотуберкулез) по сравнению с остальным населением.
Другие профессиональные вредности (химические, радиоизотопные и др.) могут обусловить угнетение сопротивляемости организма и ослабление реактивности, что также способствует развитию туберкулеза.
Немаловажное значение имеет наличие у больного вредных привычек, хронического злоупотребления алкоголем и наркотиками. Такие лица, как правило, социально неадаптированы; функциональные и морфологические изменения ЦНС обусловливают утрату самооценки своего здоровья, несвоевременное обращение или вообще необращение к врачу даже при появлении явных признаков заболевания.
У таких пациентов часто выявляются тяжелые формы прогрессирующего туберкулеза. Лечение их нередко не приводит к положительным результатам ввиду того, что они не выдерживают длительного пребывания в стационаре и зачастую плохо переносят химиотерапию.
При сборе аллергологического анамнеза большое значение имеют сведения о непереносимости определенных лекарственных средств, наличии противопоказаний к назначению некоторых из них. В дальнейшем эти данные необходимо учитывать при назначении лечения.
При сборе анамнестических данных необходимо придерживаться определенных правил. Не следует, с одной стороны, внушать больному желательные для исследующего ответы, но с другой стороны врач сам не должен давать больному отвлечь себя в сторону определенного диагноза, что случается нередко, если больной уже успел перебывать во многих лечебных учреждениях и составил себе определенное, нередко ложное представление о своей болезни.
Следует задавать четкие и понятные больному вопросы. При расспросе о предшествующих заболеваниях не следует ограничиваться только их названиями. Врач должен подробно перечислять больному основные признаки болезни и тем самым помочь ему давать правильные ответы. При сборе сведений, о которых больной не хотел бы рассказывать в присутствии других лиц, следует постараться остаться с ним наедине.
Полнота сбора анамнеза может быть обеспечена только при доверительном контакте с пациентом, для чего врачу необходимо не проявлять суетливости и спешки, а тем более раздражительности.
При исследовании больного, который впервые в жизни направлен к врачу-фтизиатру, предпочтительнее начинать с изучения анамнеза болезни, а затем — жизни. Если же обследуют больного с хроническим заболеванием легких, в том числе туберкулезом, следует начинать с анамнеза жизни, так как очень часто анамнез жизни больного с длительным, многолетним течением легочного туберкулеза или неспецифическим заболеванием легких очень тесно переплетается с анамнезом болезни или нескольких заболеваний, развивавшихся одно за другим либо сочетавшихся друг с другом.
Необходимо прежде всего уточнить, как было выявлено заболевание легких: при обращении к врачу по какому-либо поводу или при очередном профилактическом обследовании. Больного следует расспросить о самочувствии, наличии или отсутствии таких симптомов, как повышение температуры, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, об общем состоянии, общих явлениях интоксикации, работоспособности. Эти данные в совокупности с результатами исследования помогают диагностике и определяют необходимый объем исследования — применение методов обязательного диагностического минимума или дополнительных, а также факультативных методов.
При длительном течении туберкулеза и других легочных заболеваний важны сведения о применяемых методах лечения и их эффективности; эти данные могут дополняться из имеющихся медицинских документов. Естественно, сведения больного об эффективности лечения должны быть критически проанализированы и сопоставлены с объективными данными его обследования.
В анамнезе жизни большое внимание должно быть уделено профессии больного с точки зрения выявления возможных профессиональных вредностей, которые могут привести к профессиональному заболеванию. Применительно к туберкулезу — это медицинские работники, имеющие постоянный контакт с больными, заразными формами или зараженным материалом (мокрота, белье, посуда и др). Важно также указание на контакт с больным туберкулезом, что увеличивает риск заболевания, особенно лиц молодого возраста. Заслуживает внимания также туберкулез у родителей, близких и даже дальних родственников не только с точки зрения возможного контакта, но и с точки зрения наследственной предрасположенности к туберкулезной инфекции.
Указания на перенесенные болезни в прошлом позволяют судить о состоянии здоровья обследуемого на протяжении его жизни. Кроме легочной патологии, могут быть обнаружены различные заболевания внутренних органов, причем некоторые из них часто обусловливают развитие туберкулеза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно после хирургических вмешательств по этому поводу). Продолжительный прием кортикостероидных препаратов, длительное применение гемодиализа могут также способствовать развитию туберкулеза.
В последние годы доказано, что хронические неспецифические заболевания легких с частым обострением, так же как и метатуберкулезный синдром, множественные очаговые изменения после перенесенного туберкулезного процесса, создают повышенный риск развития туберкулеза и требуют особого внимания к таким лицам. Наличие выраженной клиническои картины какого-либо заболевания может привлечь внимание врача и при недостаточно полном обследований больного в таких случаях туберкулезный процесс в легких может остаться невыясненным.
От изучения анамнеза переходят к детальному расспросу о жалобах больного. Как правило, жалобы (если они есть) составляют как бы часть, раздел анамнеза болезни.
Изучая анамнез, врач может получить весьма ценные данные об интеллекте, коммуникабельности больного, его отношении к имевшимся заболеваниям или развившейся болезни, о том в какой степени он выполнял назначения и рекомендации врача Эти данные необходимы для дальнейшей работы с обследуемым, так как для уточнения диагноза нередко необходимы различные, в том числе инвазивные методы исследования госпитализация, а также разнообразные методы лечения. При удовлетворительном субъективном состоянии порой неоо-ходимо убедить больного в необходимости госпитализации и лечения, а это требует умелого подхода с учетом характера и личностных особенностей пациента.
Физическое исследование (осмотр, перкуссия и аускультация) — обязательные элементы клинического обследования больного У больных малыми формами туберкулеза с ограниченным поражением легких и постепенным развитием заболевания как правило, физическими методами исследования невозможно выявить патологические изменения в легких. При распространенном процессе с интоксикацией и подострым началом болезни могут отмечаться бледность кожи, потливость, тахикардия кашель сухой или с выделением мокроты, кровохарканье При обширной воспалительной реакции в легком соответственно участку поражения отмечается притупление перкуторного звука, лучше выявляемое при тихой перкуссии, жесткое, реже бронхиальное дыхание, влажные хрипы —мелко- и сред-непузырчатые, которые лучше выслушиваются после покашливания реже бывают сухие хрипы на ограниченном пространстве Характерны почти полное отсутствие изменений при свежей диссеминации в легких и, наоборот, более выраженные изменения при инфильтративном воспалении.
При экссудативном плеврите отмечаются притупление перкуторного звука и ослабление дыхания. Менее выражены изменения при серозно-фиброзном плеврите. У таких больных может выслушиваться также шум трения плевры.
Более выраженные изменения могут быть у больных деструктивным туберкулезом легких. На ранних этапах деструктивного процесса можно обнаружить сухие или влажные хрипы в области формирующейся каверны. При хроническом процессе обращают на себя внимание нарастающая асимметрия грудной клетки, фиброторакс: уменьшение объема пораженной половины грудной клетки, отставание ее в акте дыхания, западение над- и подключичных ямок, атрофия мышц. У таких больных возможны потеря массы тела и даже истощение, обуслов-леннные длительной, постоянной интоксикацией или периодическими, но часто повторяющимися вспышками заболевания. За счет фиброза определяется притупление легочного звука, а за счет эмфиземы — коробочный звук при перкуссии. Соответственно меняется и характер дыхания: оно становится жестким и бронхиальным, а над участками эмфиземы — ослабленным. У таких больных, как правило, деформируются бронхи за счет развития цилиндрических или мешотчатых бронхоэктазов, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. При двустороннем процессе, который, как правило, развивается при хроническом диссеминированном туберкулезе, могут со временем быть двусторонний пневмофиброз и эмфизема без выраженной асимметрии грудной клетки.
При осложнениях легочного туберкулеза — легочном кровотечении и аспирационной пневмонии — появляются притупление, жесткое или бронхиальное дыхание, влажные и сухие хрипы в базальных сегментах одного или обоих легких.
Спонтанный пневмоторакс характеризуется резко ослабленным дыханием над соответствующей половиной грудной клетки при наличии одышки, выраженной в разной степени в зависимости от величины коллапса легкого.
При дыхательной недостаточности у больных постепенно развивается цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, а при сердечной недостаточности обнаруживаются признаки декомпенси-рованного легочного сердца, отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени, анасарка. Отечный синдром возникает также при амилоидозе внутренних огранов у ряда больных хроническими формами туберкулеза. Отеки при амилоидозе отличаются стойкостью на терминальном этапе — жидкость накапливается в брюшной полости, развивается анасарка.
Изменение внешнего вида и другие нарушения, выявляемые при физическом исследовании больного, могут быть обусловлены не активным туберкулезным процессом, а его последствиями. Таких лиц обследуют главным образом для определения активности туберкулезных изменений, а также выявления рецидивов туберкулеза. Выраженность изменений зависит от протяженности остаточных явлений излеченного туберкулеза. После излечения ограниченного процесса может остаться лишь за-падение над- и подключичных ямок, смещение трахеи, незначительное отставание соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания. Более выраженные изменения в виде одно- или двустороннего пневмофиброза сохраняются после заживления распространенных форм туберкулеза, плеврита с образованием плевральных шварт.
Физическое исследование больного не должно ограничиваться органами дыхания; все органы и системы, доступные этому виду исследования, должны быть изучены доскональным образом. При этом необходимо учитывать, что у больных туберкулезом органов дыхания может быть нарушена функция любого органа и системы; в результате осложненного течения туберкулеза могут возникать изменения сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндокринных органов и др.; в процессе лечения туберкулеза также могут нарушаться функции различных органов; туберкулез органов дыхания может комбинироваться с другими заболеваниями с соответствующими клиническими проявлениями.
В настоящее время диагноз не может быть сформулирован без применения рентгенологического метода, прежде всего рентгенографии легких. В некоторых учреждениях и диспансерах, в частности областных, в качестве первого рентгенологического метода исследования применяют крупнокадровую флюорографию. Она может в какой-то степени заменить рентгенограмму, но при наличии патологических изменений флюорогр.амма должна дополняться рентгенограммой. При рентгенологическом исследовании больных с легочной патологией, кроме прямой проекции, нередко используют также боковую и косую проекции; кроме того, должен быть сделан прицельный или увеличенный снимок. Вопрос об этом решает рентгенолог нередко совместно с клиницистом. Следующий метод —исследование мокроты для обнаружения микобактерий туберкулеза. При отсутствии мокроты можно исследовать промывные воды бронхов. Раньше исследовали промывные воды желудка, но самый результативный метод при отсутствии мокроты — исследование промывных вод бронхов. Далеко не всегда микобактерии туберкулеза удается обнаружить при микроскопии, о чем свидетельствуют данные табл. 3.
Результаты исследования мокроты во многом зависят от характера легочных изменений. У 98,9% больных, у которых на рентгенограмме четко определялась каверна, микроскопическое исследование мокроты дало положительный результат у 98,9%. У 41% больных, каверна у которых определялась только на томограмме, обнаружены микобактерии туберкулеза методом микроскопии и у 96% выявлен рост при посеве. В фазе инфильтрации без распада микроскопическим исследованием выявлены микобактерии у 1,9% больных, а методом посева — у 27,5%. Высокая результативность исследования мокроты достигается в том случае, если оно проводится минимум 3 раза.
При первом исследовании у больных с каверной на рентгенограмме микобактерии методом посева обнаружены у 60,9 %, при втором исследовании — у 78,3% и только при 3 посевах рост обнаружен у 96,7%. Еще более четко выражена эта закономерность при менее запущенных процессах: среди больных, у которых каверна определялась на томограмме, после первого исследования рост получен у 41,6%, после второго — у 61,6% и только после третьего посева — у 96% (по данным трех посевов). В группе больных без деструктивных изменений первое исследование выявило рост у 9,8%, второе — у 17% и только посев — у 27% (данные 3 посевов). Но, по-видимому, это еще не предел: если применить 5 посевов, положительных результатов будет больше. Проводить микроскопическое исследование-и посев надо до начала лечения; 3 посева или 3 микроскопии следует провести не на протяжении месяца или 2—3 нед, а в сжатые сроки — в течение 3 дней каждый день, день за днем. Необходимо проверять, какой материал направляется для микроскопического исследования; в частности, результативность исследования зависит от того, направляется ли утренняя порция или мокрота, собранная в течение суток. При сравнительном исследовании утренней и суточной мокроты частота выявления микобактерий методом микроскопии и посева оказалась разной (табл. 4).
Методом микроскопии микобактерии туберкулеза обнаружены у 61,6% больных при исследовании утренней порции мокроты и у 72,6% — суточной. Еще более выражена разница в числе положительных результатов при культуральном исследовании: рост микобактерий при посеве утренней порции был обнаружен у 68,5%) больных и суточной — у 92%.
Следовательно, лучше исследовать суточную порцию мокроты при небольшом ее количестве. Если у больного выделяется большое количество мокроты, нет необходимости собирать ее в течение суток, достаточно и утренней порции.
При исследовании мокроты следует обращать внимание на массивность бактериовыделения. В течение длительного времени этому признаку не придавали важного значения. Лишь в последние годы вновь было доказано, что массивность бактериовыделения имеет большое прогностическое значение. В процессе химиотерапии скудное бактериовыделение прекращается быстрее, чем обильное. Оценка массивности бактериовыделения может производиться по количеству выросших колоний на плотной питательной среде, однако этот метод является ретроспективным. Поэтому в клинике большее значение имеет метод количественной оценки массивности бактериовыделения по данным микроскопии. Этот метод впервые был предложен Gaffky, а затем модифицирован Steenken; неудобство его состоит в том, что массивность бактериовыделения оценивалась по шкале, содержащей 10 критериев. Мы совместно с Ю. П. Афанасьевой и В. И. Кузнецовой значительно упростили методику оценки массивности бактериовыделения и разработали новые критерии, согласно которым количество выделяемых микобактерий туберкулеза оценивается как обильное, умеренное и скудное (табл.5).
Дальнейшие исследования, проведенные в бактериологической лаборатории Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ и позволили внести дополнения и изменения в указанную схему, вследствие чего результаты микроскопического исследования мокроты и ее посева стали еще ближе. В соответствии с внесенными модификациями предлагаются следующие критерии оценки массивности бактериовыделения, носящие более точный и универсальный характер для всех форм туберкулеза:
- 1) отрицательной бактериоскопии дозированного мазка соответствует рост до 20 колоний (или отсутствие роста);
- 2) бактериоскопии от 1 до 9 микобактерий в 100 полях зрения или менее 4—5 микобактерий в препарате (число Гаффки I) соответствует рост до 100 колоний;
- 3) бактериоскопии от 10 до 100 микобактерий в 100 полях зрения (число Гаффки II) соответствует рост более 100 колоний или сплошной;
- 4) бактериоскопии более 100 микобактерий в 100 полях зрения (число Гаффки III и более) соответствует рост более 100 колоний или сплошной.
При наличии микобактерий, обнаруженных культуральным методом, в обязательном порядке определяют их лекарственную чувствительность к химиопрепаратам. Особое значение это исследование имеет при обильном бактериовыделении как. у впервые выявленных больных, так и у больных, ранее лечившихся туберкулостатическими средствами. Определение лекарственной чувствительности микобактерий — важный прогностический показатель при проведении химиотерапии, а также один из основных критериев эффективности проводимых мер по лечению больных туберкулезом.
Следующий метод, входящий в обязательный диагносичес-кий минимум, — туберкулиновая проба, которая в настоящее время применяется в виде внутрикожного теста с введением 2 ТЕ стандартного туберкулина PPD или в виде градуированной кожной пробы с различными разведениями туберкулина. В ОДМ входит также клинический анализ крови и мочи. Эти анализы, естественно, не обладают специфическими признаками, типичными только для туберкулеза, однако в сочетании с другими данными они имеют большое значение как для установления диагноза, так и для проведения лечения и контроля за влиянием противотуберкулезных средств на организм больного.
Читайте также: